Утверждена
Указом
Главы Республики Алтай,
Председателя Правительства
Республики Алтай
от 11 декабря 2014 г. N 325-у

В 

(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа Республики Алтай)

СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>

Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)		

	
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)	
зарегистрированный по адресу:		,	
	(адрес места регистрации)		
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)	
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	
	
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)	
за отчетный период с 1 января 20		г. по 31 декабря  20		г.    об    имуществе,	
принадлежащем		
	(фамилия, имя, отчество)	
на  праве   собственности,   о   вкладах   в   банках,    ценных   бумагах,   об   обязательствах 	
имущественного характера по состоянию на	«		»		20		г.	

Раздел 1. Сведения о доходах <3>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <4> (руб.)	
1	2	3	
1.	Доход по основному месту работы		
2.	Доход от педагогической деятельности и научной деятельности		
3.	Доход от иной творческой деятельности		
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6.	Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)		
7.	Итого доход за отчетный период		

Раздел 2. Сведения о расходах <5>

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основания приобретения <6>	
1	2	3	4	5	
1.	Земельные участки:
1)
2)
3)				
2.	Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)				
3.	Транспортные средства:
1)
2)
3)				
4.	Ценные бумаги:
1)
2)
3)				

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <7>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств <8>	
1	2	3	4	5	6	
1.	Земельные участки <9>:
1)
2)					
2.	Жилые дома, дачи:
1)
2)					
3.	Квартиры:
1)
2)					
4.	Гаражи:
1)
2)					
5.	Иное недвижимое имущество:
1)
2)					

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <10>	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.	Автомобили легковые:
1)
2)			
2.	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3.	Мототранспортные средства:
1)
2)			
4.	Сельскохозяйственная техника:
1)
2)			
5.	Водный транспорт:
1)
2)			
6.	Воздушный транспорт:
1)
2)			
7.	Иные транспортные средства:
1)
2)			

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <11>	Дата открытия счета	Остаток на счете <12> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <14>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <15> (руб.)	Доля участия <16>	Основание участия <17>	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <18>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <19> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						

   Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость 	
ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),		,	

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

N п/п	Вид имущества <21>	Вид и сроки пользования <22>	Основание пользования <23>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

N п/п	Содержание обязательства <25>	Кредитор (должник) <26>	Основание возникновения <27>	Сумма обязательства / размер обязательства на отчетную дату <28> (руб.)	Условия обязательства <29>	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		г.		
	(подпись лица, представляющего сведения)	
	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)